Borderline Kişilik Bozukluğunu Anlamak: Duygular, İlişkiler ve Benlik

1. Giriş: “Sınır” Sözcüğü Nereden Geliyor? “Borderline” kavramı psikanalitik literatüre, nevroz ile psikoz arasında konumlandırılan bir hasta grubunu tanımlamak üzere girmiştir. Stern (1938), klasik analitik çerçevede beklenen biçimde ilerlemeyen, aktarımda yoğun dalgalanmalar yaşayan hastalardan söz ederken bu terimi kullanmıştır. Kavram dolayısıyla bir belirti kümesinden çok, ruhsal örgütlenme düzeyine ilişkin bir tartışmanın ürünüdür. Bu arka plan bugün de anlamlıdır. Borderline yapılanmanın merkezinde yalnızca duygusal yoğunluk değil, o yoğunluğu taşıyabilecek tutarlı bir benlik deneyiminin kurulamamış olması vardır. Kernberg (1967, 1975) bu nedenle borderline’ı bir tanı kategorisinden önce bir kişilik örgütlenmesi düzeyi olarak tanımlamış; kimlik dağınıklığı, ilkel savunmaların baskınlığı ve buna karşılık büyük ölçüde korunmuş gerçeği değerlendirme yetisi ölçütlerini önermiştir.

2. Tanısal Çerçeve DSM-5-TR’de BKB; terk edilmekten kaçınmak için gösterilen çılgınca çabalar, gergin ve dengesiz ilişkiler, kimlik karmaşası, dürtüsellik, yineleyici kendine zarar verme ya da intihar davranışı, duygudurum oynaklığı, süreğen boşluk duygusu, denetlenemeyen öfke ve stresle ilişkili geçici paranoid düşünce ya da çözülme belirtileriyle tanımlanır (American Psychiatric Association [APA], 2022). Dokuz ölçütten beşinin aranması, kategorik modelin bilinen sınırlılıklarını beraberinde getirir: klinik olarak çok farklı görünen tabloların aynı tanıyı alabilmesi ve şiddet derecesinin yansıtılamaması. Bu nedenle DSM-5’in III. Bölümündeki alternatif model tanıyı benlik ve kişilerarası işlevsellik ile patolojik kişilik özellikleri üzerinden yeniden kurar; ICD-11 ise kategorik alt tipleri büyük ölçüde kaldırıp şiddet temelli boyutsal bir sistem benimsemiş, “borderline örüntü” niteleyicisini klinik sürekliliği korumak amacıyla muhafaza etmiştir (Leichsenring ve ark., 2024). Klinik açıdan yanıtlanması gereken soru artık yalnızca “Bu kişi borderline mı?” değil, “Benlik ve ilişki işlevselliği hangi düzeyde bozulmuş, hangi örüntüler bu bozulmayı sürdürüyor?” sorusudur.

3. Yaygınlık, Eş Tanı ve Seyir BKB’nin genel toplumdaki yaygınlığı çoğunlukla %1–2 aralığında bildirilmekte; ayaktan psikiyatri hastalarında %10’a, yatarak tedavi görenlerde %20’ye yaklaşan oranlara ulaşmaktadır (Ellison ve ark., 2018; Gunderson ve ark., 2018). Eş tanı kuraldan çok istisnadır: depresif bozukluklar, anksiyete bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu, yeme bozuklukları ve madde kullanım bozuklukları sıklıkla tabloya eşlik eder (Leichsenring ve ark., 2023). Alandaki en önemli tutum değişikliğini uzun dönemli izlem çalışmaları yaratmıştır. Zanarini ve arkadaşlarının (2012) 16 yıllık izleminde hastaların büyük çoğunluğunda sürdürülebilir belirti remisyonu gözlenmiş; ancak sosyal ve mesleki işlevselliği de kapsayan iyileşme ölçütüne ulaşma oranı daha düşük ve daha yavaş seyirli bulunmuştur. Gunderson ve arkadaşlarının (2011) on yıllık izlemi de benzer bir tablo ortaya koymaktadır. Bunun klinik karşılığı önemlidir: Dürtüsel belirtiler görece hızlı geriler; süreğen boşluk duygusu, terk edilme duyarlılığı ve ilişkisel kırılganlık gibi çekirdek belirtiler ise daha kalıcıdır. Terapinin asıl hedefi buradadır.

4. Psikodinamik Bakış: Bölünmüş Bir İç Dünya Kernberg’e göre (1967; Kernberg & Caligor, 2005) borderline örgütlenmenin merkezinde kimlik dağınıklığı yer alır: Kişinin hem kendisine hem de önemli ötekilere ilişkin temsilleri, zaman içinde tutarlılığını koruyan bütünlüklü yapılar oluşturamaz. Bunun yerine birbirinden keskin biçimde ayrılmış “tümüyle iyi” ve “tümüyle kötü” temsiller, birbirine değmeden yan yana durur. Bu ayrışmayı sürdüren temel düzenek bölmedir; ona ilkel idealizasyon, değersizleştirme, yansıtmalı özdeşim ve edimselleştirme eşlik eder. Kritik nokta, bölmenin bilinçli bir strateji olmamasıdır. Sevginin ve öfkenin aynı nesneye aynı anda yöneltilmesi dayanılmaz bir kaygı yarattığı için, sevilen kişinin hayal kırıklığı yaratması burada yalnızca bir hayal kırıklığı değil, iyi nesnenin kaybı anlamına gelir. “Çok seviyorum” ile “senden nefret ediyorum” arasındaki hızlı geçiş, tutarsızlık değil; bütünleştirilememiş iki ayrı gerçekliğin ardışık olarak yaşanmasıdır. Aktarım odaklı psikoterapi (TFP) bu iç dünyayı terapötik ilişkide gözlemlenebilir kılar. Klinik malzeme, belirli bir duygulanımla birbirine bağlanmış benlik–nesne ikilileri üzerinden okunur: “terk edilmiş, çaresiz çocuk – ilgisiz, soğuk bakım veren” ya da “kusurlu, utanç içindeki benlik – yargılayıcı öteki” gibi (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 2006). Bu ikililerde roller yer değiştirebilir; sürekli eleştirilen konumda duran danışan bir başka anda terapiste karşı keskin biçimde eleştirel bir konuma geçebilir. Terapistin karşı-aktarımını bir bilgi kaynağı olarak kullanabilmesi, bu modelin çekirdek teknik unsurudur.

Mentalizasyon temelli model aynı tabloyu gelişimsel bir eksende ele alır. Bakım verenin çocuğun duygusal durumunu işaretlenmiş ve uyumlu biçimde aynalaması, çocuğun kendi iç durumlarına ilişkin temsiller geliştirmesini sağlar (Fonagy ve ark., 2002). Bu aynalama sistematik olarak uyumsuz olduğunda, çocuk benlik yapısının içine kendisine ait olmayan temsiller yerleştirir; Fonagy’nin yabancı benlik olarak kavramsallaştırdığı bu yapı, dayanılmaz bir iç yabancılık duygusu yaratır ve çoğu zaman bir ötekine yansıtılarak yönetilmeye çalışılır. Yoğun ilişkisel bağımlılığın bir boyutu buradadır: Yansıtmanın taşıyıcısı olan kişinin uzaklaşması, dayanılmaz iç durumun geri dönmesi anlamına gelir. Yoğun uyarılma altında mentalizasyon geçici olarak devre dışı kaldığında daha ilkel öznellik kipleri devreye girer (Fonagy & Luyten, 2009; Bateman & Fonagy, 2016). Psişik eşdeğerlikte iç dünyada olan ile dış gerçeklik aynıdır; “terk edileceğimi hissediyorum” ile “terk ediliyorum” arasındaki fark kaybolur. Olarak-mış kipte danışan psikolojik dille akıcı biçimde konuşur, ancak konuşulanın duygusal karşılığı yoktur. Teleolojik kipte ise zihinsel durumlar yalnızca gözlenebilir eylemlerle kanıtlanabilir hale gelir; ilginin sözle ifade edilmesi yetmez, somut bir eylemle gösterilmesi gerekir. Bateman ve Fonagy’nin (2016) epistemik güven kavramı buraya bağlanır: Danışanın terapistten geleni güvenilir olarak kodlayabilmesi, ancak kendisini doğru biçimde zihinselleştirilmiş hissettiğinde mümkündür.

5. Şema Terapi Bakışı: İhtiyaçlar, Şemalar ve Modlar Şema terapi, nesne ilişkileri vurgusunu bilişsel-davranışçı ve deneyimsel tekniklerle birleştirir (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Çıkış noktası temel duygusal ihtiyaçlardır: güvenli bağlanma, özerklik ve yeterlik, gerçekçi sınırlar, duyguları özgürce ifade edebilme, kendiliğindenlik ve oyun. Bu ihtiyaçların süreğen biçimde karşılanmaması, mizaçla etkileşerek erken dönem uyumsuz şemaların gelişimine zemin hazırlar. BKB’de belirli şemalar tipik olarak yüksek şiddette gözlenir: terk edilme/istikrarsızlık, kuşkuculuk/kötüye kullanılma, duygusal yoksunluk, kusurluluk/utanç, boyun eğicilik, cezalandırıcılık ve yetersiz özdenetim (Arntz & van Genderen, 2009; Sempértegui ve ark., 2013). Kronik tablolarda şema düzeyinde çalışmak yetersiz kaldığı için Young mod kavramını geliştirmiştir. Mod, kişinin belirli bir andaki baskın duygusal-bilişsel-davranışsal durumudur ve BKB’de tipik olarak beş mod arasında hızlı geçişler gözlenir:

Mod
Öznel deneyim
Gözlenen davranış

Terk edilmiş çocuk
Çaresizlik, korku, yalnızlık
Yoğun yakınlık arayışı, ağlama, yalvarma

Öfkeli/dürtüsel çocuk
Haksızlığa uğramışlık, öfke
Patlamalar, suçlama, dürtüsel eylemler

Cezalandırıcı ebeveyn
Kendinden nefret, utanç
Kendine zarar verme, sert kendini yargılama

Kopuk korungan
Boşluk, uyuşukluk
Geri çekilme, çözülme, madde kullanımı

Sağlıklı yetişkin

Perspektif alabilme
Terapide geliştirilmesi hedeflenen mod

Şema terapinin ayırt edici tutumu sınırlı yeniden ebeveynliktir: Terapist, mesleki ve etik sınırlar içinde kalarak karşılanmamış temel ihtiyaçlara doğrudan yanıt veren bir ilişkisel deneyim sunar. Bu tutum, psikodinamik geleneğin görece yansızlık ilkesinden belirgin biçimde ayrılır. Temel teknikler arasında empatik yüzleştirme, imgelemde yeniden senaryolaştırma ve özellikle cezalandırıcı ebeveyn moduna yönelik sandalye çalışması yer alır.

6. İki Bakışın Buluştuğu Yer Mod modeli ile bölme kavramı arasındaki yakınlık dikkat çekicidir; her ikisi de bütünleşmemiş benlik durumlarının ardışık biçimde sahneye çıkmasını tanımlar. Fark, müdahale mantığındadır: Psikodinamik model bu geçişleri aktarım ilişkisi içinde yorumlarken, şema terapi bunları adlandırır, danışanla birlikte haritalandırır ve deneyimsel tekniklerle doğrudan çalışır. Bu farklara karşın etkili bulunan tedavilerin ortak özellikleri belirgindir: açık bir kuramsal çerçeve, tutarlı bir tedavi sözleşmesi, ilişkisel odak, duygulanıma yönelik etkin çalışma ve terapist için düzenli süpervizyon (Bateman & Fonagy, 2016; Choi-Kain ve ark., 2017). Nitekim Gunderson’ın geliştirdiği genel psikiyatrik yönetim modeli, bu ortak unsurların uzmanlık gerektiren yoğun modellere kıyasla benzer sonuçlar üretebildiğini göstermiştir — erişilebilirlik açısından özellikle değerli bir bulgudur.

7. Kanıt Tabanı TFP, randomize kontrollü çalışmalarda kişilik örgütlenmesi ve psikososyal işlevsellik ölçütlerinde anlamlı iyileşme sağlamıştır (Clarkin ve ark., 2007; Doering ve ark., 2010). Mentalizasyon temelli terapinin kısmi hastane programı ve sekiz yıllık izlemi, intihar girişimi ve hizmet kullanımında kalıcı yararlar bildirmiştir (Bateman & Fonagy, 1999, 2008). Şema terapinin üç yıllık randomize çalışması ile çok merkezli grup formatı çalışması, belirtiler ve yaşam kalitesinde anlamlı iyileşme göstermiştir (Giesen-Bloo ve ark., 2006; Arntz ve ark., 2022). Diyalektik davranış terapisi ise özellikle kendine zarar verme ve intihar davranışlarının azaltılmasında en güçlü kanıt tabanına sahip yaklaşımlardandır (Linehan ve ark., 2006). Buna karşılık meta-analitik veriler daha ölçülü bir tablo çizer. Cristea ve arkadaşlarının (2017) meta-analizi ile Storebø ve arkadaşlarının (2020) Cochrane derlemesi, psikoterapilerin anlamlı ancak ılımlı etki büyüklükleri ürettiğini, çalışma kalitesinin değişken olduğunu ve modeller arasında net bir üstünlük gösterilemediğini ortaya koymaktadır. Farmakoterapide ise Cochrane derlemesi, çekirdek belirtiler için ilaç tedavisini destekleyen kanıtların yetersiz olduğunu göstermektedir (Stoffers-Winterling ve ark., 2022). APA’nın (2024) uygulama kılavuzu yapılandırılmış ve kanıta dayalı psikoterapiyi temel tedavi olarak önermekte, ilacı belirli hedef belirtiler ve eşlik eden bozukluklarla sınırlı yardımcı bir müdahale olarak konumlandırmakta; başlangıç değerlendirmesinde intihar, kendine zarar verme ve saldırgan davranış riskinin sistematik biçimde ele alınmasını açıkça önermektedir.

8. Klinik Uygulamada Üç Not Çerçeve. Seans sıklığı, seans dışı iletişimin kapsamı, kriz durumunda izlenecek yol ve tedaviyi kesintiye uğratan davranışlara ilişkin anlaşma en baştan kurulmalıdır. Çerçevenin işlevi kısıtlamak değil, yoğun duygunun taşınabileceği öngörülebilir bir alan yaratmaktır. Karşı-aktarım. Terapistte uyanan kurtarma arzusu, çaresizlik, öfke ya da duygusal kopma; kusur değil klinik veridir. Bu duyguların düzenli süpervizyonda işlenmesi, hem tedavinin sürekliliği hem de terapistin sürdürülebilirliği açısından zorunludur. Dil. “Manipülatif” ya da “zor hasta” gibi ifadeler, davranışın altındaki duygusal acıyı görünmez kılar ve hizmete erişimi zorlaştırır. Bir davranışın anlaşılması, sorumluluğunu ortadan kaldırmaz; ancak tedaviyi mümkün kılan zemini kurar.

9. Sonuç BKB, psikodinamik çerçevede bütünleştirilememiş benlik ve nesne temsilleri ile çöken mentalizasyon kapasitesi üzerinden; şema terapi çerçevesinde karşılanmamış temel ihtiyaçlar, erken dönem uyumsuz şemalar ve hızlı mod geçişleri üzerinden okunabilir. Bu iki dil rakip değil tamamlayıcıdır: Biri örüntünün yapısını, diğeri deneyimini görünür kılar. Her iki çerçevenin buluştuğu nokta şudur: Terapinin hedefi kişiyi daha az hisseden biri haline getirmek değildir. Hedef, yoğun bir duygunun içindeyken benlik duygusunun dağılmamasıdır. İyileşme, hiç öfkelenmemek ya da hiç korkmamak değil; öfkelendiğinde ilişkiyi yıkmadan, terk edilmekten korktuğunda kendini kaybetmeden ve duygunun en yoğun anında bile onun geçici olduğunu hatırlayabilmektir.

Kaynakça

• American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787
• American Psychiatric Association. (2024). The American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder (2nd ed.). American Psychiatric Association Publishing. Arntz, A., Jacob, G. A., Lee, C. W., Brand-de Wilde, O. M., Fassbinder, E., Harper, R. P., Lavender, A., Lockwood, G., Malogiannis, I. A., Ruths, F. A., Simpson, S., Smeets, J. M. J., van Vreeswijk, M., & Farrell, J. M. (2022). Effectiveness of predominantly group schema therapy and combined individual and group schema therapy for borderline personality disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 79(4), 287–299. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2022.0010
• Arntz, A., & van Genderen, H. (2009). Schema therapy for borderline personality disorder. Wiley-Blackwell.
• Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156(10), 1563–1569. https://doi.org/10.1176/ajp.156.10.1563
• Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165(5), 631–638. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.07040636
• Bateman, A., & Fonagy, P. (2016). Mentalization-based treatment for personality disorders: A practical guide. Oxford University Press.
• Choi-Kain, L. W., Finch, E. F., Masland, S. R., Jenkins, J. A., & Unruh, B. T. (2017). What works in the treatment of borderline personality disorder. Current Behavioral Neuroscience Reports, 4(1), 21–30. https://doi.org/10.1007/s40473-017-0103-z
• Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164(6), 922–928. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.6.922
• Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., & Kernberg, O. F. (2006). Psychotherapy for borderline personality: Focusing on object relations. American Psychiatric Publishing.
• Cristea, I. A., Gentili, C., Cotet, C. D., Palomba, D., Barbui, C., & Cuijpers, P. (2017). Efficacy of psychotherapies for borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 74(4), 319–328. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.4287
• Doering, S., Hörz, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Schuster, P., Benecke, C., Buchheim, A., Martius, P., & Buchheim, P. (2010). Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 196(5), 389–395. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.109.070177
• Ellison, W. D., Rosenstein, L. K., Morgan, T. A., & Zimmerman, M. (2018). Community and clinical epidemiology of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 41(4), 561–573. https://doi.org/10.1016/j.psc.2018.07.008
• Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. Other Press.
• Fonagy, P., & Luyten, P. (2009). A developmental, mentalization-based approach to the understanding and treatment of borderline personality disorder. Development and Psychopathology, 21(4), 1355–1381. https://doi.org/10.1017/S0954579409990198
• Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63(6), 649–658. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.6.649
• Gunderson, J. G., Herpertz, S. C., Skodol, A. E., Torgersen, S., & Zanarini, M. C. (2018). Borderline personality disorder. Nature Reviews Disease Primers, 4, 18029. https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.29
• Gunderson, J. G., Stout, R. L., McGlashan, T. H., Shea, M. T., Morey, L. C., Grilo, C. M., Zanarini, M. C., Yen, S., Markowitz, J. C., Sanislow, C., Ansell, E., Pinto, A., & Skodol, A. E. (2011). Ten-year course of borderline personality disorder: Psychopathology and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Archives of General Psychiatry, 68(8), 827–837. https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2011.37
• Kernberg, O. F. (1967). Borderline personality organization. Journal of the American Psychoanalytic Association, 15(3), 641–685. https://doi.org/10.1177/000306516701500309
• Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. Jason Aronson.
• Kernberg, O. F., & Caligor, E. (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In M. F. Lenzenweger & J. F. Clarkin (Eds.), Major theories of personality disorder (2nd ed., pp. 114–156). Guilford Press.
• Leichsenring, F., Fonagy, P., Heim, N., Kernberg, O. F., Leweke, F., Luyten, P., Salzer, S., Spitzer, C., & Steinert, C. (2024). Borderline personality disorder: A comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies. World Psychiatry, 23(1), 4–25. https://doi.org/10.1002/wps.21156
• Leichsenring, F., Heim, N., Leweke, F., Spitzer, C., Steinert, C., & Kernberg, O. F. (2023). Borderline personality disorder: A review. JAMA, 329(8), 670–679. https://doi.org/10.1001/jama.2023.0589
• Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., Korslund, K. E., Tutek, D. A., Reynolds, S. K., & Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63(7), 757–766. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.7.757
• Sempértegui, G. A., Karreman, A., Arntz, A., & Bekker, M. H. J. (2013). Schema therapy for borderline personality disorder: A comprehensive review of its empirical foundations, effectiveness and implementation possibilities. Clinical Psychology Review, 33(3), 426–447. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2012.11.006
• Stern, A. (1938). Psychoanalytic investigation of and therapy in the border line group of neuroses. The Psychoanalytic Quarterly, 7(4), 467–489. https://doi.org/10.1080/21674086.1938.11925367 Stoffers-Winterling, J. M., Storebø, O. J., Pereira Ribeiro, J., Kongerslev, M. T., Völlm, B. A., Mattivi, J. T., Faltinsen, E., Todorovac, A., Jørgensen, M. S., Callesen, H. E., Sales, C. P., Schaug, J. P., Simonsen, E., & Lieb, K. (2022). Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022(11), CD012956. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012956.pub2 Storebø, O. J., Stoffers-Winterling, J. M., Völlm, B. A., Kongerslev, M. T., Mattivi, J. T., Jørgensen, M. S., Faltinsen, E., Todorovac, A., Sales, C. P., Callesen, H. E., Lieb, K., & Simonsen, E. (2020). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020(5), CD012955. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012955.pub2
• Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner's guide. Guilford Press.
• Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Reich, D. B., & Fitzmaurice, G. (2012). Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and Axis II comparison subjects: A 16-year prospective follow-up study. American Journal of Psychiatry, 169(5), 476–483. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.11101550