Bağımlılık uzun yıllar boyunca irade eksikliği, haz arayışı ya da kişinin madde kullanımını sonlandırmak istememesi üzerinden açıklanmıştır. Günümüzde ise bağımlılığın çok daha karmaşık bir süreç olduğu; öğrenme, ödül, motivasyon, karar verme, dürtü kontrolü ve stres sistemlerinde meydana gelen nörobiyolojik değişimlerle ilişkili olduğu bilinmektedir. Madde kullanım bozukluklarında ortaya çıkan davranışları yalnızca kişinin “maddeyi istemesi” üzerinden değerlendirmek bu nedenle yetersiz kalmaktadır. Bağımlılığın ilerleyen dönemlerinde kişinin madde kullanmanın kendisine zarar verdiğini bilmesine rağmen davranışı sürdürmesi, ödül sistemleri ile bilişsel kontrol mekanizmaları arasındaki dengenin bozulmasıyla yakından ilişkilidir.
Ödül Sistemi ve Bağımlılığın Başlangıcı
İnsan beyni yaşamın sürdürülmesi açısından önemli davranışların tekrarlanmasını sağlayan bir ödül sistemine sahiptir. Yemek yeme, sosyal etkileşim, cinsellik veya kişinin amaçlarına ulaşması gibi doğal ödüller beyindeki ödül devrelerinin aktivasyonu ile ilişkilidir. Bu süreçte özellikle ventral tegmental alan, nucleus accumbens, prefrontal korteks ve bunlarla bağlantılı limbik yapılar önemli rol oynar. Dopamin ise bu sistemde önemli nörotransmitterlerden biridir. Ancak dopamini yalnızca “haz hormonu” şeklinde tanımlamak doğru değildir. Dopamin aynı zamanda bir uyaranın motivasyonel öneminin öğrenilmesi, ödül beklentisinin oluşması ve kişinin belirli bir davranışı tekrar etme eğiliminin güçlenmesiyle ilişkilidir. Bağımlılık yapıcı maddeler bu sistemleri doğal ödüllerden çok daha yoğun veya farklı biçimlerde aktive edebilir. Tekrarlayan madde kullanımı sonucunda beyin, maddenin kendisini ve maddeyle ilişkili çevresel ipuçlarını giderek daha önemli hale getirmeye başlayabilir. Örneğin alkol kullanım bozukluğu olan bir kişi için yalnızca alkol tüketmek değil; bir barın görüntüsü, bir şişenin sesi, belirli arkadaşlarla görüşmek, akşam saatleri, belirli bir müzik, hatta daha önce alkol kullanılan bir mekân zaman içerisinde güçlü bir motivasyonel değer kazanabilir. Böylelikle bağımlılık yalnızca maddenin farmakolojik etkisinden ibaret olmaktan çıkar ve öğrenilmiş uyaranlar tarafından tetiklenen bir davranış döngüsüne dönüşür. Bu durum bağımlılığın en temel özelliklerinden biri olan craving, yani yoğun madde kullanma isteğinin anlaşılmasında son derece önemlidir.
“Hoşlanmak” ile “İstemek” Aynı Şey Değildir
Bağımlılığın ilerleyen aşamalarında dikkat çekici bir paradoks ortaya çıkar. Kişi madde kullanımından eskisi kadar haz almadığını ifade ettiği halde maddeye yönelik çok güçlü bir istek yaşamaya devam edebilir.
Başka bir ifadeyle:
Maddeden alınan haz azalırken maddeyi isteme gücü devam edebilir veya artabilir. Bu durum bağımlılıkta ödül sisteminin yalnızca haz mekanizması üzerinden açıklanamayacağını göstermektedir. Maddenin ve maddeyle ilişkili ipuçlarının beyinde kazandığı aşırı motivasyonel önem, kişinin dikkatini ve davranışlarını madde kullanımına doğru yöneltebilir. Bu nedenle bağımlılık tedavisindeki temel mesele yalnızca “kişinin maddeyi sevip sevmemesi” değildir. Kişinin çevresindeki uyaranlara verdiği otomatik tepkilerin, craving'in ve bu isteği kontrol edebilme kapasitesinin de değerlendirilmesi gerekir. TMS çalışmalarının craving üzerine yoğunlaşmasının nedenlerinden biri tam olarak budur.
Bağımlılık Bir “Ödül Fazlalığı” Olmaktan Çıkar
Bağımlılığın erken dönemlerinde pozitif pekiştirme daha belirgin olabilir. Kişi maddeyi haz almak, rahatlamak veya sosyalleşmek amacıyla kullanabilir. Ancak süreç ilerledikçe motivasyon değişebilir. Madde artık yalnızca “iyi hissetmek” için değil; anksiyeteyi azaltmak, huzursuzluktan kurtulmak, yoksunluğu bastırmak, negatif duyguları düzenlemek veya “normal hissedebilmek” amacıyla kullanılmaya başlanabilir. Dolayısıyla bağımlılık zaman içerisinde pozitif pekiştirmeden negatif pekiştirmeye doğru ilerleyebilir. Bu durum bağımlılığın kronik ve tekrarlayıcı niteliğini anlamak açısından önemlidir. Çünkü kişi bir noktadan sonra maddeden haz aldığı için değil, madde kullanmadığında yaşadığı olumsuzluğu ortadan kaldırmak için davranışı sürdürebilir. Bu nedenle bağımlılıkta yalnızca ödül sistemi değil; stres sistemleri, duygu düzenleme mekanizmaları ve bilişsel kontrol ağları da sürece dahil olur.
Craving: İstekten Daha Fazlası
Craving günlük dilde “canının istemesi” şeklinde düşünülebilir. Fakat bağımlılık bağlamında çok daha karmaşık bir süreçtir. Craving; ödül beklentisini, öğrenilmiş çevresel çağrışımları, duygusal durumu, bedensel duyumları, dikkat süreçlerini ve otomatik davranış eğilimlerini aynı anda içerisinde barındırabilir. Kişi bazen madde kullanma kararı vermeden önce bile maddeyle ilişkili uyaranlara fizyolojik ve nörobilişsel yanıtlar gösterebilir. Bu nedenle bağımlılıkta önemli sorulardan biri şudur: Kişi craving yaşadığında bu isteği davranışa dönüştürmeden durdurabilecek bilişsel kontrol kapasitesine sahip midir ? İşte TMS'nin bağımlılık araştırmalarındaki en önemli hedeflerinden biri bu noktada ortaya çıkmaktadır.
Bağımlılıkta “Alt–Üst” Sistem Çatışması
Bağımlılık sırasında beynin farklı sistemleri arasında işlevsel bir dengesizlik oluştuğu düşünülebilir. Bir tarafta ödül, motivasyon ve duygusal önem yükleyen sistemler vardır. Bu sistem: “Maddeyi kullan.” mesajını güçlü biçimde üretebilir. Diğer tarafta prefrontal kontrol sistemleri bulunur. Bu sistem ise: “Bunun uzun vadeli sonuçlarını düşün.” “Şu anki dürtüne göre hareket etme.” “Bu davranışı durdur.” “Başka bir seçenek seç.” gibi işlevlerden sorumludur. Sağlıklı karar verme sürecinde bu sistemler arasında belirli bir denge bulunur. Bağımlılıkta ise ödül ve dürtüyle ilişkili süreçler güçlenirken davranışsal inhibisyon ve üst düzey kontrol mekanizmalarının göreceli olarak yetersiz kalması mümkündür. Bu nedenle kişi madde kullanımının; sağlığına zarar verdiğini, ailesini etkilediğini, mesleki yaşamını bozduğunu, ekonomik problemler yarattığını çok iyi bilmesine rağmen madde kullanmaya devam edebilir. Bu durum bağımlılığın en önemli özelliklerinden biri olan olumsuz sonuçlara rağmen davranışın sürdürülmesini açıklamada oldukça önemlidir.
Prefrontal Korteks Neden Bu Kadar Önemli ?
TMS'nin bağımlılık çalışmalarında en fazla hedeflenen bölgelerden biri dorsolateral prefrontal kortekstir (DLPFC).
DLPFC;
karar verme, çalışma belleği, davranışsal kontrol, dürtülerin düzenlenmesi, gelecekteki sonuçların değerlendirilmesi, hedefe yönelik davranışın sürdürülmesi gibi yürütücü işlevlerle ilişkilidir. Bağımlılık sırasında kişinin karşılaştığı temel sorunlardan biri, kısa vadeli ödül ile uzun vadeli sonuç arasında seçim yapmasıdır.
Örneğin kişi: “Bugün alkol içersem kısa süreli rahatlayacağım.” ile “Alkol kullanmaya devam edersem uzun vadede hayatım olumsuz etkilenecek.” bilgilerini aynı anda taşıyabilir. Bilişsel olarak ikinci ifadenin doğru olduğunu bilmek, her zaman davranışın ona göre düzenlenmesini sağlamaz. Bağımlılığın önemli özelliklerinden biri tam olarak burada ortaya çıkar:
Bilmek ile davranışı kontrol edebilmek aynı şey değildir.
DLPFC'nin nöromodülasyon çalışmalarında önemli bir hedef olmasının temel nedenlerinden biri bu bilişsel kontrol süreçlerindeki rolüdür. Madde kullanım bozukluklarında yapılan sistematik değerlendirmelerde özellikle birden fazla rTMS seansı ve sol DLPFC hedeflemesiyle craving ve madde kullanımı açısından umut verici sonuçlar bildirilmiştir; ancak sonuçların bağımlılık türüne ve uygulanan protokole göre değişken olduğu da görülmektedir.
TMS Tam Olarak Nereye Müdahale Ediyor?
TMS, kafa derisi üzerine yerleştirilen bir bobin aracılığıyla oluşturulan kısa süreli manyetik alanların kortekste elektriksel aktivite meydana getirmesi prensibiyle çalışan noninvaziv bir nöromodülasyon yöntemidir. Ancak burada önemli bir nokta vardır: TMS yalnızca bobinin altında bulunan birkaç santimetrelik kortikal alanı etkileyen basit bir yöntem olarak düşünülmemelidir. Beyindeki bölgeler birbirlerinden bağımsız çalışmaz. Her bölge daha geniş sinir ağlarının bir parçasıdır.
Dolayısıyla DLPFC'ye uygulanan TMS, DLPFC'nin bağlantılı olduğu; ödül, motivasyon, salience, karar verme ve bilişsel kontrol devrelerinde dolaylı değişiklikler meydana getirebilir. Bu nedenle günümüzde TMS'yi “bir beyin bölgesini uyarmak” yerine bir sinir ağını modüle etmek şeklinde düşünmek daha anlamlıdır. Bağımlılık alanındaki güncel yaklaşımlar da yalnızca DLPFC'yi değil, medial prefrontal korteks, anterior singulat korteks ve insula gibi bölgeleri içeren yürütücü kontrol, salience ve ödül ağlarının potansiyel nöromodülasyon hedefleri olabileceğini vurgulamaktadır.
TMS'nin Temel Amacı Maddeyi “Unutturmak” Değildir
TMS hakkında yazarken özellikle vurgulanması gereken önemli noktalardan biri budur.
TMS: kişinin madde kullanımına ilişkin anılarını silmez, maddenin varlığını unutturmaz, kişiliğini değiştirmez ve bağımlılığı tek seferde ortadan kaldıran bir müdahale değildir. Ama hedeflenen sinir ağlarında nöromodülasyon oluşturarak craving, dürtü kontrolü ve karar verme gibi bağımlılığın sürdürülmesinde rol oynayan süreçleri etkileyebilme potansiyeline sahiptir. Örneğin kişi bir madde ipucuyla karşılaştığında daha önce:
Uyaran → güçlü craving → kullanım şeklinde hızlı bir davranış zinciri oluşturuyorsa, tedavinin amacı bu zincirde kişinin davranışını düzenleyebileceği bir alan yaratabilmektir.
Bunu kavramsal olarak: Uyaran → craving → fark etme → değerlendirme → alternatif davranış şeklinde düşünmek mümkündür. Bu noktada ise TMS ile psikoterapi arasındaki bağlantı ortaya çıkar. TMS nörobiyolojik düzeyde bilişsel kontrol ve craving süreçlerini modüle etmeyi hedeflerken psikoterapi kişinin bu süreçlerle nasıl baş edeceğini öğretir. Bu nedenle bağımlılık tedavisinin geleceğinde nöromodülasyon ile psikolojik müdahalelerin birbirlerinin alternatifi olmaktan ziyade birbirlerini tamamlayan yöntemler olarak değerlendirilmesi önemli görünmektedir.
Psikoterapi + TMS
TMS, bağımlılık tedavisinde craving, dürtü kontrolü ve bilişsel kontrol gibi nörobiyolojik süreçleri modüle etmeyi hedefler. Ancak bağımlılık yalnızca nörobiyolojik bir sorun değildir; kişinin öğrenilmiş davranışları, tetikleyicileri, duygu düzenleme biçimi, stresle baş etme yöntemleri ve çevresel koşulları da bağımlılığın devamında önemli rol oynar. Bu nedenle TMS’nin psikoterapinin yerine geçen değil, psikoterapiyi destekleyebilecek tamamlayıcı bir müdahale olarak değerlendirilmesi daha doğru olacaktır.
Özellikle Bilişsel Davranışçı Terapi, kişinin madde kullanımını tetikleyen durumları ve otomatik düşüncelerini fark etmesini, craving ile baş etmesini ve alternatif davranışlar geliştirmesini sağlar. TMS'nin ise dürtü kontrolü ve bilişsel kontrolle ilişkili sinir ağlarını modüle ederek kişinin bu psikoterapötik becerileri kullanabilmesini kolaylaştırabileceği düşünülmektedir. Kısaca, TMS dürtünün yoğunluğunu etkileyebilirken psikoterapi kişinin bu dürtü karşısında ne yapacağını değiştirmeyi hedefler.
Benzer şekilde motivasyonel görüşme, kişinin madde kullanımını bırakmaya ilişkin ambivalansını ele alırken; nüks önleme çalışmaları yüksek riskli durumları tanıma, craving'i yönetme ve yeniden kullanımı önleme becerilerini geliştirmeye yöneliktir. TMS'nin bu yaklaşımlarla birlikte kullanılması, nörobiyolojik ve psikolojik süreçlerin aynı tedavi içerisinde ele alınmasına olanak sağlayabilir.
Buradaki en önemli nokta ise craving'in azalmasının tek başına bağımlılığın tedavi edildiği anlamına gelmemesidir. Uzun vadeli iyileşme için kişinin madde kullanımının altında yatan psikolojik nedenlerin, baş etme yöntemlerinin ve yaşam koşullarının da ele alınması gerekir. Bu nedenle bağımlılık tedavisinde TMS ve psikoterapinin birbirinin alternatifi değil, birbirini tamamlayan iki farklı müdahale alanı olarak düşünülmesi daha bütüncül bir yaklaşım sunmaktadır.
