Bağımlılık denilince akla ilk olarak madde bağımlılıkları gelse de daha sonra yapılan çalışmalar bağımlılığın yalnızca madde alımıyla değil davranış üzerinden de gerçekleşebileceğini göstermiştir (Yanardağ ve ark.,2020). Davranışsal bağımlılığın tanımı tartışmalı bir konu olsa da kavram ilk olarak Isaac Mark tarafından 1990 yılında zarar verici şekilde davranmak için duyulan tekrarlayıcı dürtüler olarak tanımlanmıştır (Nazlıgül ve Yılmaz,2019). Davranışsal bağımlılık, diğer bağımlılık türlerinde olduğu gibi biyopsikososyal etkileri açısından belirli bir davranış modeli ile karakterize olan ve tekrarlayan bir bağımlılık türüdür. Ancak davranışsal bağımlılık, madde bağımlılıklarından farklı olarak bireylerin durdurmakta zorlandıkları davranışlara odaklanmaktadır (Yanardağ ve ark.,2020). DSM-IV’te “Dürtü Kontrol Bozukluğu” kategorisinde bulunan kumar oynama bozukluğu, DSM-V’te “Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları” bölümünde yer alan “Madde ile İlişkili Olmayan Bozukluklar” kategorisinde yer alarak değişiklik yapılmıştır (Nazlıgül ve Yılmaz,2019). Davranışsal bağımlılıkların bağımlılılık sınıflandırması içinde yer almaya başlaması, davranışsal bağımlılığı daha fazla araştırılması gereken bir konu haline getirmiştir. Kumar oynama bağımlılığı, internet bağımlılığı, yeni teknoloji bağımlılıkları (internet, video oyunları, cep telefonları), alış-veriş bağımlılığı, seks bağımlılığı, egzersiz bağımlılığı davranışsal bağımlılık türlerine verilebilecek örneklerdir (Marazziti ve ark.,2014).
Kumar Oynama Bağımlılığının Tanımı ve Gelişimi
Kişinin ailevi, bireysel, mesleki ve benzeri birçok işlevselliğini etkileyecek şekilde kumar oynaması ve bu davranışı kontrol edememesi; istenmeyen, kalıcı, tekrar eden kumar oynama davranışı kumar oynama bozukluğu olarak tanımlanmaktadır. Kumar oynama bozukluğu psikiyatri sınıflamasına ilk olarak DSM-III ile “Patolojik Kumar Oynama” ifadesi ile girmiştir. DSM-IV ile patolojik kumar oynama, bağımlılık sınıflandırması içine dahil edilmeyip “başka yerde sınıflandırılmamış dürtü kontrol bozuklukları” kategorisinde yer almıştır. DSM-V ile patolojik kumar oynama, “Madde ile İlişkili ve Bağımlılık Bozuklukları” sınıflandırması içinde “Madde ile İlişkili Olmayan Bozukluklar” kategorisinde yer alarak bağımlılık olarak ifade edilmeye başlanmıştır (Çakmak ve Tamam,2018). Kumar oynama bağımlılığında da tıpkı madde bağımlılığında olduğu gibi, bağımlılığın oluşum sürecinde rol oynayan çeşitli nörolojik mekanizmalar bulunmaktadır.
Mezolimbik dopamin iletiminin uyarılması beyin-ödül sisteminin temel noktalarından biridir ve kumar oynamanın merkezinde bulunduğu tespit edilmiştir. Karar verme ve ödül işleme görevlerindeki FMRI çalışmaları kumar oynama bozukluğunda; medial prefrontal korteks, amigdala, striatum, ve insulayı içeren nöral devrede anormallikler bulunduğunu göstermektedir (Çakmak ve Tamam,2018). Madde kullanım bozukluğu ve davranışsal bağımlılıklar ile ilgili yapılan çalışmalar ventral tegmental alandan ventral striatum’a doğru uzanan dopamin transmisyonunun ödül döngüsü üzerindeki etkilerine yoğunlaşmaktadır. Yapılan bir çalışmada kumar oynama bağımlılığına sahip bireylerden alınan PET sonuçlarına göre kumar oynama bozukluğunun şiddeti ile dopamin salınımının pozitif korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir (Linnet ve ark.,2011;akt, Çakmak ve Tamam,2018). Ancak dopamin antagonist ilaçların kumar oynama bağımlılığı tedavisinde etkili olduğu tespit edilememiştir (McElroy ve ark.,2008;akt,Çakmak ve Tamam,2018). Bu nedenle kumar oynama bağımlılığında dopaminin kesin rolüne ilişkin tartışmalar devam etmektedir.
Davranışsal Bağımlılıkta Nörotransmitter Sistemlerin Etkisi
Davranışsal bağımlılık türlerinde serotonerjik nörotransmitter sisteminin etkisi olduğuna ilişkin kanıtlar bulunmaktadır. Düzensiz kumarda seratonin işlevinin disregüle edilmesi, dürtüselliklere ve davranışsal inhibisyona aracılık edebilmektedir. Bazı çalışmalarda ise serotonin 1B reseptörünün kumar oynama bozukluğunun şiddeti ile ilişkili olduğuna ilişkin anlamlı sonuçlar tespit edilmiştir (Leeman ve Potenza,2012;akt.,Çakmak ve Tamam,2018). Davranışsal bağımlılıklar ile ilgili çalışmaların üzerinde durduğu beyin bölgeleri arasında striatal ve frontal beyin bölgeleri bulunmaktadır. Karar verme ve ödül işlemleme ile ilgili çalışmalar ventral medial prefrontal korteksin önemli fonksiyonlarını tanımlamışlardır. Kumar oynama bağımlıları ve normal bireyler arasında yapılan çalışmalar karar verme ve kumar oynama esnasında vmPFC işlevlerinde düşüş ve artışların olduğunu tespit etmiştir. Aynı zamanda kumar oynamadaki motivasyonun düşmesi ve artması da vmPFC ile ilişkili bulunmuştur. Mezolimbik yol, ventral tegmental alandan nucleus accumbense kadar uzanmaktadır ve bu yol davranışsal bağımlılıklarda önemli rol oynamaktadır. Kumar oynama bozukluğuna sahip olanlarla yapılan parasal ödül beklentisi ve kumar oynama simülasyonu çalışmaları düşük ventral striatal aktivasyonla ilişkilendirmişlerdir (Çakmak ve Tamam,2018).
Dorsolateral prefrontal korteks bir davranışın başarılı bir şekilde inhibisyonunu gerçekleştirebilmekten sorumludur. Kumar oynama bağımlılığının frontal lob işlevlerinde bozulmayla ilişkili olduğu görülmüştür (Çakmak ve Tamam, 2018). Dolayısıyla kumar oynama bağımlılığına sahip insanlar frontal lob işlevlerindeki bozulmadan kaynaklı davranışı ketlemekte yani patolojik kumar oynama davranışını bırakmakta güçlük çekmektedirler. Kumar oynama bozukluğunda etkili olabilecek ilaçlar üzerine yapılan çalışmalar arasından bir çalışma naltreksonun; kumar oynama, kumar üzerine düşünceler ve kumar oynama yoğunluğunu azaltmada etkili olduğunu bildirmiştir. Opioid reseptörler, mezolimbik sistemde yaygın olarak bulunmakta ve ödülün haz verici yönleriyle ilgilidir. Dopamin salınımını azaltan opioid antagonistleri ödülle ilişkili yanıtları azaltıp kumar oynama sırasında medial prefrontal kortekste ceza duyarlılığını arttırmaktadır (Petrovic ve ark.,2008). Bu yönleriyle opioid antagonisti ilaçlar kumar oynama bozukluğunun tedavisinde umut verici gözükmektedir.
