Terapistler olarak seanslarımızı nasıl yürütüyoruz? Bir borderline vakasında ya da anksiyete bozukluğu vakasında izlememiz gereken yolu çizerken neye göre bunun kararını veriyoruz? Bu noktada “therapist drift” kavramının altını çizmek istiyorum; çünkü etkili bir tedavi sunabilmenin en temel noktalarından bir tanesi bu kavramdan uzaklaşmamaktır.
Therapist drift kavramı, terapistlerin kanıta dayalı terapi (evidence-based therapy) anlayışından uzaklaşıp seanslarda kendi yöntemlerini uygulamalarını ifade eder. Terapistin niyeti iyi olsa bile, bilimsel olarak kanıtlanmış terapilerden uzaklaşmak hem danışanın daha fazla zamanını alır hem de tedavinin ilerleyişiyle ilgili kafamızda bir sürü soru işareti oluşturur. Mesela, etik olarak bu doğru mudur? Etkililiği kanıtlanmış bir yöntem varken neden başka bir yol izlenir?
Neden kanıta dayalı terapiden uzaklaşıyoruz?
Kanıta dayalı tedavilerden uzaklaşılmasının çeşitli nedenleri olabilir. İlk neden, terapistlerin bu konu üzerine yeterince eğitim almamış olmalarıdır (Royal College of Psychiatrists, 2013). Türkiye’deki psikoloji lisans eğitiminde kaç üniversitenin klinik psikoloji dersleri kapsamında NICE kılavuzları öğrencilere sunuluyor? Psikoloji lisansından mezun kaç psikolog kanıta dayalı terapilerin önemi üzerine bir farkındalığa sahip? Aslında bu sorular, verilen terapi hizmetlerinin kalitesi açısından kritik öneme sahiptir.
Bir diğer sebep ise, gerekli yöntemlerin uygulanmasına olanak sağlamayan bir kurumda çalışıyor olmaktır. Kurumun olması gerekenden daha uzun seans sayılarını talep etmesi ya da yeterli sayıda seansın yapılmasına olanak sağlamayan bir ortamın varlığı hem etik hem de etkililik açısından sorun yaratır.
Yeterli ve gerekli eğitimin alındığı durumlarda bile terapist kanıta dayalı tedavilerden uzaklaşabilir ve bu yaklaşım, bilinçli ya da bilinçsiz olması fark etmeksizin danışanın iyileşme şansını azaltır.
Etkili terapinin üç koşulu
Verilen terapinin “etkili” olarak değerlendirilebilmesi için üç koşul gereklidir: terapinin işe yaraması, danışanın terapinin içinde aktif olması ve terapistin doğru bir terapi sunması.
1. Terapinin işe yaraması
Bu koşul, CBT gibi kanıta dayalı yapılandırılmış tedavi ve tekniklerin kullanılması ve iyi bir terapötik ittifakın kurulmasını kapsamaktadır. Manuelize edilmiş terapilerin doğru şekilde uygulanmasının etkililiği kanıtlanmıştır (Addis & Waltz, 2002; Cukrowicz ve ark., 2011; Crits-Christoph ve ark., 1991). Protokolden saparak olması gerekenden farklı bir terapi uygulamak ise verilen tedavinin etkililiğini büyük ölçüde azaltmaktadır.
2. Danışanın aktif katılımı
Danışanın sadece seanslara fiziken katılması tedaviden etkili bir sonuç almak için yeterli değildir. Terapi sürecine katılım göstermek, aktif olarak üzerinde çalışmak kritik öneme sahiptir. Bu, haftada bir saatlik terapi seansı ve geri kalan 167 saatte danışanın terapide öğrendiklerini günlük hayatına entegre etmesini gerektirir.
3. Terapistin doğru terapiyi sunması
Terapistin danışanlarına kanıta dayalı tedaviler sunması gerekir. Gereken eğitimin alındığı ve bu terapileri yapmaya “yetkisi” olan kişiler tarafından, en uygun şekilde ve kanıta dayalı olarak uygulanması terapinin en etkili biçimidir.
Aksi bir durum, terapötik etkinliği zayıflatabilir. Ayrıca, “BDT uyguluyorum” diyen bir terapistin tedaviyi ne ölçüde doğru ve protokolden sapmadan uyguladığını da bilmek her zaman mümkün değildir. “BDT uygulamak” tedavinin en etkili şekilde sunulduğunun garantisini vermez. Kılavuzlara bağlı kalarak ilerlemek oldukça önemlidir.
İnançlar
Terapistlerin terapiyi nasıl sundukları, kendi inanç sistemleri ve tutumlarıyla ilişkilidir. Bu inanç ve tutumlar, terapistin terapideki duygu ve davranışlarını şekillendirebilir.
Örneğin, kılavuzlara göre terapötik ittifak önemlidir fakat etkili bir tedavi için koşul bir etken değildir; doğru terapötik tekniklerin kullanımı çok daha önemlidir. Kılavuzlarda terapötik ittifaka yeterince önem verilmediğini düşünen bir terapist, bu kılavuzlara karşı önyargılı yaklaşabilir; bu da terapist sapmasına neden olabilir.
Ayrıca terapistler, güçlü bir yanlılıkla kendilerini olduklarından daha yetkin ve ortalamanın oldukça üzerinde görme eğilimindedir. Terapistin kendine duyduğu fazla güven, kanıta dayalı tedavilerden sapmaya yol açabilir. Hatta, terapistin kendini geliştirme konusundaki sürekliliğinde duraksamalara neden olur.
Terapist, seanslarda danışanların kaygısını azaltmak amacıyla maruz bırakma sürecini zayıflatmamalıdır. Terapist bunu aslında kendi kaygısını azaltmak için de yapar. Fakat danışanın terapi sürecinden fayda sağlayabilmesi için kaygıyı yaşaması gerekir. Kaygıyı azaltan davranışlar bir döngü haline girerek terapist sapmasına neden olabilir.
Çözüme üzerine
Therapist Drift Redux (Waller & Turner, 2016) makalesi, terapist sapmasından uzaklaşmak için terapistlerin bilişsel-davranışçı terapi (BDT) tekniklerini kendi üzerlerinde de uygulamalarını önermektedir. Böylece terapistler, CBT tekniklerinin işleyişini bizzat deneyimlemiş olur.
Terapist bu süreçleri kişisel olarak deneyimlediğinde danışanın yaşadığı zorlukları daha iyi anlar. Teknikleri en doğru haliyle uygulama ve terapist sapması ihtimali azalır. Ayrıca, Routine Outcome Monitoring (ROM) terapötik ilerlemenin sistematik biçimde izlenmesine olanak tanıyarak terapistin kanıta dayalı uygulama standartlarını korumasına katkı sağlar.
Kaynakça
Addis, M. E., & Waltz, J. (2002). Implicit and explicit processes in the development of therapeutic insight: Toward a theoretical integration. Cognitive Therapy and Research, 26(4), 447–458. https://doi.org/10.1023/A:1016230528956
Cukrowicz, K. C., Timmons, K. A., Sawyer, K., Caron, K. M., Gummelt, H. D., & Joiner, T. E., Jr. (2011). Improved treatment outcome associated with the shift to empirically supported treatments in a graduate training clinic. Professional Psychology: Research and Practice, 42(3), 230–237. https://doi.org/10.1037/a0022748
Crits-Christoph, P., Baranackie, K., Kurcias, J. S., Beck, A. T., Carroll, K., Perry, K., Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G., Thompson, L., Gallagher, D., & Zitrin, C. (1991). Meta-analysis of therapist effects in psychotherapy outcome studies. Psychotherapy Research, 1(2), 81–91. https://doi.org/10.1080/10503309112331335511
Royal College of Psychiatrists. (2013). Whole-person care: From rhetoric to reality. Achieving parity between mental and physical health. London: Royal College of Psychiatrists.
Waller, G., & Turner, H. (2016). Therapist drift redux: Why well-meaning clinicians fail to deliver evidence-based therapy, and how to get back on track. Behaviour Research and Therapy, 77, 129–137. https://doi.org/10.1016/j.brat.2015.12.005
