Davranışsal bağımlılıklar, belirli bir nesne, eylem ya da duruma yönelik olarak beynin ödül sistemini aktive eden ve bireyde tolerans gelişimi ile yoksunluk benzeri belirtilerin eşlik ettiği klinik durumlardır. Bu bağlamda davranışsal bağımlılıklar, madde bağımlılıkları ile benzer nörobiyolojik mekanizmaları paylaşmakta olup, özellikle ödül işleme ve dürtü kontrol sistemlerinde benzer değişiklikler göstermektedir. Patolojik kumar davranışı, olumsuz sonuçlarına rağmen sürdürülmesi, başarısız bırakma girişimleri ve tekrarlayıcı davranış örüntüleri ile karakterize bir beyin bozukluğudur.

Klinik gözlemler ve araştırmalar, kumar bozukluğu olan bireylerin oynadıkları oyunun yapısı, kumar oynama motivasyonları, eşlik eden psikiyatrik özellikleri, dürtüsellik düzeyleri ve bilişsel örüntüleri açısından heterojen bir grup oluşturduğunu göstermektedir. Bu heterojenlik, yalnızca sınıflandırma açısından değil, aynı zamanda tedavi planlarının bireyselleştirilmesi ve bağımlılık sürecinin klinik seyrinin anlaşılması açısından da kritik öneme sahiptir.

Kumar Bağımlılığının Türleri

Kumar bağımlılığının çeşitli türleri bulunmaktadır. Stratejik kumar (poker, blackjack vb.), bireyin analiz, beceri ve öngörü yoluyla sonucu etkileyebileceğine inandığı kumar türlerini kapsamaktadır. Bu durum, bireyin bilişsel çarpıtmalar geliştirmesine ve gerçekçi olmayan kontrol algısının güçlenmesine neden olmaktadır. Birey bağımlılık davranışını rasyonelleştirebilir ve bu durum bağımlığın fark edilmesini geciktirebilir. Birey, sonucu etkileyebileceğine inandığında yaşadığı kayıplardan sonra oyunu sürdürme davranışını, hatasını düzeltebileceğine dair bilişsel bir inanç geliştirmektedir.

Şans oyunları (spor bahisleri, slot makineleri vb.), sonucun tamamen rastlantısal olduğu kumar türlerini ifade etmektedir. Bu tür oyunların hızlı döngü yapısı, yakın ıskalama etkisi ve ödül zamanlamasının öngörülemezliği, bağımlılık potansiyelini artıran temel mekanizmalar arasında yer almaktadır. Birey rastlantısal olaylara nedensellik atfedebilir ve tekrar deneme davranışı bilişsel çarpıtmalarla devam edebilir.

Aralıklı Pekiştirme ve Bağımlılık Davranışı İlişkisi

Aralıklı pekiştirme ve bağımlılık davranışı arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır. Değişken oranlı pekiştirme bir davranışın bazen ödüllendirilmesi anlamına gelmektedir. Birey ödülü ne zaman alacağını bilmemektedir. Slot makineleri, bahis, sanal kumar gibi sistemler bu mantıkla çalışmaktadır. Bu nedenle davranışın sönmesi zorlaşmaktadır ve kayıp serilerine rağmen birey kumar davranışını sürdürmektedir. Ödülün ne zaman geleceğinin öngörülemezliği beklentiyi canlı tutar ve bireyi davranışın tekrarını teşvik etmektedir. Bu pekiştirme türü, davranışın sönmeye karşı dirençli hale gelmesine neden olmakta ve uzun süreli davranış devamlılığını desteklemektedir. Bu bulgular, organizmanın ödül ile davranış arasında nedensel bir ilişki olmasa bile bu ilişkiyi kurma eğiliminde olduğunu göstermektedir.

Ferster ve Skinner’ın Pekiştirme Programları Çalışması

Ferster & Skinner (1957), Pekiştirme programları çalışmasında güvercinler üzerinde sistematik deneyler yapmışlardır. Bu deneyde 3 farklı pekiştirme türü karşılaştırılmıştır. Sürekli pekiştirmede birinci kola güvercin her bastığında yem gelir. Güvercin 2. Kola bastığında hiç yem gelmez burada pekiştirme yapılmamıştır. 3. Kolda ise güvercin kola bastığında bazen yem gelir bazen de gelmez. Burada aralıklı pekiştirme kullanılmıştır.

Bulgular, güvercinlerin en yüksek tepki oranını değişken oranlı pekiştirme koşulunda sergilediğini göstermiştir. Bu bulguların temel açıklaması güvercinin ne zaman ödül geleceğini bilmemesi ve az sonra gelebilir düşüncesidir. Bu nedenle davranış çok güçlü olur ve sönmeye en dirençli öğrenme türüdür. Bu sonuçlar, kumar bağımlılığındaki davranış örüntüleri ile benzerlik göstermektedir.

Fizyolojik ve Psikolojik Faktörler

Bağımlılığın oluşmasını etkileyen fizyolojik ve psikolojik faktörler bulunmaktadır. Pozitif pekiştireçler ve ödül yolunun uyarılması gibi psikolojik etmenler bağımlılığın başlaması ve sürdürülmesinde rol almaktadır. Bağımlılık davranışının pekiştirilmesi ve beyindeki ödül mekanizmasının aktivasyonunda mezokortikolimbik yolak ve dopaminin önemli etkilerini olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Mezokortikolimbik dopaminerjik sistem, özellikle ventral tegmental alan ve nucleus accumbens üzerinden ödül işleme süreçlerinde merkezi rol oynamaktadır. Dopamin, özellikle ödül mekanizmaları aracılığıyla öğrenme süreçlerini şekillendirerek bağımlılık davranışının sürdürülmesinde kritik rol oynamaktadır.

Bağımlılığın oluşmasında dopamin salınımı önemlidir fakat yeterli değildir. Bağımlılığın gelişmesinde diğer nörotransmitterler ve hormonların etkisi bulunmaktadır. Bu bağlamda bağımlılık ile değişen beyin fonksiyonları nöronal yapıyı da etkilemektedir. Bağımlı bireyin beyinlerinde ödül sistemi, karar verme, öğrenme ve hafıza ile ilişkili alanlarda değişiklikler görülmektedir.

Bağımlılık Süreci ve Tedavi Yaklaşımları

Bağımlılık süreci biyolojik, psikolojik ve sosyoekonomik faktörlerin etkileşimiyle şekillenmektedir. Kumar bağımlılığı, bireyin ailevi, sosyal ve mesleki işlevselliğinde ciddi bozulmalara yol açmasına rağmen, bireyin kumar oynama dürtüsünü kontrol edememesiyle karakterizedir. Bu süreçte heyecan arayışı, risk alma eğilimi ve olumsuz duygulanımdan kaçınma önemli motivasyon kaynaklarıdır. Kumar bağımlılığının tedavisinde psikoterapötik ve farmakolojik yaklaşımlar etkili yöntemler arasında yer almakta olup, önleyici stratejilerin geliştirilmesi ve nüksleri azaltmaya yönelik müdahaleler önem taşımaktadır. Bu alanda yapılacak çalışmalar bağımlılığın önlenmesi ve tedavi süreçlerinin geliştirilmesi açısından kritik rol oynamaktadır.

H.M.’nin çocukluk döneminde başlayan, zaman içinde şiddetlenen, farmakolojik tedaviye dirençli epileptik nöbetleri bulunmaktadır. Beyin Cerrahı Dr. William Beecher Scoville tarafından muayene edilmiş ve nöbet yükünü azaltmak amacıyla 1953’te bilateral medial temporal lob cerrahi işlemle çıkarılmıştır. Ameliyat sonrası dönemde nöbetlerin sıklığı ve şiddetinin azaldığı bildirilmiş; ancak anterograd amnezi tablosunun ortaya çıktığı görülmüştür. Anterograd amnezi; beyin hasarı ya da travmatik olaydan sonra yeni bilgilerin uzun süreli bellekte kalıcı temsiller oluşturacak şekilde kaydedilememesidir. H.M. ameliyat öncesi döneme dair birçok anıyı hatırlarken epizodik ve semantik bilgileri uzun süreli belleğine aktaramamaktadır.

Medial Temporal Lob ve Deklaratif Bellek

Temporal lobun iç (medial) kısımları epizodik ve semantik bellek türleriyle yakından ilişkilidir. Yeni deklaratif anıların oluşması ve bellek konsolidasyonundan sorumlu beyin bölgesidir. Parahipokampal alanlar ve limbik sistem yapılarından oluşmaktadır. Amigdala ve hipokampus medial temporal lobda yer alan limbik sistem yapılarıdır. Hipokampus, anıların kodlanması ve uzun süreli temsillere dönüşmesi için kritik bir bölgedir. Deklaratif (açık) bellek, bilinçli olarak hatırlanabilir ve sözel olarak ifade edilebilir. Epizodik ve semantik olmak üzere iki farklı bilgi türünü kapsamaktadır. Epizodik bellek, zaman ve mekansal bağlamda kişisel yaşantılama bilgilerinden oluşmaktadır. Semantik bellek ise genel bilgi ve kavramları içermektedir. Bu bağlamda H.M.’de hipokampus bölgesinin alınması bilgileri uzun süreli temsillere dönüştürememesiyle ilişkilendirilmektedir.

Literatürde epizodik ve semantik belleğe dair bilgilerin ve olayların operasyon sonrasında uzun süreli belleğe aktarılamadığına yer verilmektedir. Medial temporal lob ve hipokampus yapıları (entorhinal korteks, perirhinal korteks; parahipokampal bölgeler) tanıma, bellek konsolidasyonu ve bilgilerin uzun süreli belleğe aktarılmasıyla ilişkilidir. Bir başka deyişle, hipokampus bilgileri depolamaktan ziyade, anı izlerini neokorteks ağlarında uzun süreli temsillere dönüşmesini destekleyen konsolidasyon süreçlerinde rol aldığı için ameliyat öncesindeki anıları hatırlayabilmektedir. Bu durum H.M.’nin ameliyat öncesi yakın dönemdeki anıları anımsayamadığı retrograd amnezi bildirimi ile tutarlıdır.

Non-Deklaratif Bellek ve Bilişsel Sistemlerin Ayrışması

Non-Deklaratif (örtük) bellek türünde bireyin öğrendiği bilgi, davranış ve performansına yansımaktadır. Priming (hazırlama etkisi), koşullanma ve prosedürel (işlemsel) bellek başlıca türlerini oluşturmaktadır. Prosedürel bellek, öğrenilen bilginin tekrar ve alıştırma yoluyla otomatikleşmesi ve pratikte kendini gösteren non-deklaratif bellek türüdür. Prosedürel (işlemsel) bellek bazal ganglionlar, motor korteks ve serebellum bölgeleriyle ilişkilendirilmektedir. İşlemsel bellek ve motor becerilerinin subkortikal yapılarla bağlantılı olması, beceri öğrenmesinin görece korunması ve bellek sistemlerinin ayrışması bu çerçevede açıklanabilmektedir.

Bilgiyi bir süreliğine akılda tutup onunla aktif işlem yapmayı sağlayan dikkatle ilişkili bir bilişsel sisteme çalışma belleği denmektedir. Çalışma belleği (working memory) dorsolateral prefrontal korteks ve fronto-parietal yolaklarla ilişkili görülmektedir. H.M.’de çalışma belleği ve nondeklaratif (örtük) belleğin büyük ölçüde korunduğu bildirilmektedir. Bu durum anlık olarak bilgiyi akıl tutma ile bilgiyi uzun süreli deklaratif kodlama arasında fark olduğuna işaret etmektedir.

Sonuç ve Nöropsikolojik Miras

H.M. özellikle hipokampüs formasyonuyla ilişkili medial temporal lob yapılarının bilateral çıkarılmasına bağlı anterograd amnezi ile karakterize bir vaka örneğidir. Postop bulgular, bireyin yeni bilgiler öğrense de kalıcı olarak epizodik ve semantik bilgileri uzun süreli belleğine kaydedemediğini göstermektedir. Klinik bilgilerden yola çıkarak kuramsal çerçevede hipokampüsü kapsayan medial temporal lobun deklaratif bellekle ilişkili olduğu anlaşılmaktadır. Ek olarak H.M. kısa süreli ve uzun süreli belleğin varlığını gösteren nörolojik bir vaka örneğidir. Ayrıca bellek türlerinin farklı nöral yollar ve anatomik bölgelerle ilişkili olduğu görülmektedir. H.M. vakası bilişsel psikoloji tarihinde önemli bir yer tutmaktadır ve modern nöropsikolojinin oluşmasında önemli bir temel olmuştur.

Kaynaklar

• Scoville, W. B., & Milner, B. (1957). Loss of recent memory after bilateral hippocampal lesions. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 20(1), 11–21.

• Squire LR. The legacy of patient H.M. for neuroscience. Neuron. 2009 Jan 15;61(1):6-9. doi: 10.1016/j.neuron.2008.12.023.